【介護施設】ヒヤリハットの実例と対策をご紹介【事故防止】
カイゴこと僕の施設（ユニット型老健）で起きたヒヤリハットを紹介します。
どのようなヒヤリが起きるのか参考にてもらえると嬉しいです！
と、その前に『ヒヤリハット』は知っていますか？
保育や医療現場等でも使われています。以下wikiより引用したものです。
ヒヤリ・ハットとは
「ヒヤリ・ハットは、結果として事故に至らなかったものであるので、見過ごされてしまうことが多い。すなわち「ああよかった」と、直ぐに忘れがちになってしまうものである。
しかし、重大な事故が発生した際には、その前に多くのヒヤリ・ハットが潜んでいる可能性があり、ヒヤリ・ハットの事例を集めることで重大な災害や事故を予防することができる。そこで、職場や作業現場などではあえて各個人が経験したヒヤリ・ハットの情報を公開し蓄積または共有することによって、重大な災害や事故の発生を未然に防止する活動が行われている。
このような活動は、ヒヤリ・ハット・キガカリ活動とも呼ばれる。ハインリッヒの法則は、「重大事故の陰に29倍の軽度事故と、300倍のニアミスが存在する」ということを示したもので、この活動の根拠となっている。」
（wikipediaのヒヤリ・ハット引用）
このように、ヒヤリハットを日常的に収集し対策を練ることで重大な事故を未然に防止しようという訳です。
残念ながらヒヤリハットは毎日起きることなので、次第になあなあになって見つけても職場で共有せずにほっといてしまいます。
そして、ある日突然「あっ！！！」と、重大な事故が起きてしまうんですね。
なのでめんどくさくてもヒヤリハットを見つけて共有し続けることが利用者さんを守ること、自分たちを守ることにつながるんですね。
それでは本題に移ります。
ヒヤリハットの事例
ヒヤリハットは様々な種類が存在します。
利用者さんのヒヤリハットもあれば、僕たち職員のヒヤリハットもあります。
順番に紹介していきます。
事例１ おやつ
【内容】
職員が利用者Aさんの居室を訪ねると、一昨日施設からAさんに提供したおやつの食べかけが箪笥の上に置いてあった。部屋は冷房がかかっておらず、常温状態になっていた。
【原因】
おやつを食べきれず居室へ持ち帰ってしまったと考えられる。
【対策】
おやつ時に居室へ持ち帰らないように注意して見守る。また、職員が居室を訪ねた際に箪笥周辺を確認する。
この事例では2つの危険が潜んでいる。
・部屋が常温であったことで、食中毒の危険がある
・居室内で食事をされることで、誤嚥時に発見が遅れる
よく起きてしまうケースです。特に夏場は室温が高くなるのでより注意が必要です。
事例２ 口腔ケア
【内容】
利用者Bさんがハンドソープを歯ブラシにつけて歯を磨こうとされているところを職員が発見し、直ちに歯磨き粉を歯ブラシにつけてお渡しした。
【原因】
認知症が進んだ為、ハンドソープと歯磨き粉の区別がついていないと考えられる。
【対策】
歯を磨く際は職員が歯磨き粉を歯ブラシにつけてお渡しする。また、ハンドソープは職員が保管し、Bさんが使用したい時にお渡しする。
以前はご自身で身の回りのことは全て出来ていた方だったのですが、認知症が進行して起きたケースです。
自立されている方だと意外と気付きにくいので時々注意を払って観察することが重要です。
事例３ ベッドの高さ
【内容】
最低床（ベッドの高さを一番低くしてある状態）にしなければいけない利用者Cさんのベッドが高いままになっていた。
【原因】
リハビリ職員がリハビリ終了後、最低床にするのを忘れてしまっていたと考えられる。
【対策】
退室時は、必ずベッドが最低床になっているか確認してから退室する。
このケースは職員側に100%非がある為、事故が発生した場合は施設側の責任となってしまいます。
僕も何度かこの経験をしたことがあり、上司から注意を受けて本当に反省したことを覚えています。
どうしても人間なので忘れてしまうことはあります。なので、しっかりとした対策と周囲の職員で助け合うことが大切です。
まとめ
今回は3つの事例を元に紹介させて頂きました。
他にも様々なヒヤリハットがありますので、また順次載せていきたいと思っていますね！
長々と読んで頂きありがとうございました！！
それではまたお願いします！
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